徐州市医疗保障局公布了
2025年徐州市职工医保待遇、
城乡居民医保待遇
一起来了解一下吧
图源：徐州医保（下同）
1. A级、B级定点药店起付线和报销比例等同一级定点医疗机构；
2. C级定点药店仅享受个人账户、家庭共济和起付线；
3. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。
刘某，退休职工。
2025年在一级医院门诊共花费3000元，其中甲类2000元，乙类10%药品950元，丙类50元。那职工医保可以报销多少?
一级医院门诊报销：3000元(总费用)-50元(自费费用)- 95元(先行自付950x10%)-350元(退休门诊起付线)=2505元，2505元x85%=2129.25元，即本次职工医保报销2129.25元。
备注：
1.多次住院起付线依次递减 100元，设置下限(在职三级300元、二级200元、一级100元，退休按照50%执行);
2.异地未备案住院起付标准每次为在职1500元，退休750元;
3.异地未备案住院、门特待遇报销比例降低20%，且不享受大病保险待遇。
提示：同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊、普通住院、转诊转院住院、异地未备案）的最高支付限额为40万元。
备注：低保、特困、重残、退休人员，报销比例提高5%。
张某，在职职工。
2025年2月在三级医院第一次住院共15天，花费200000元，其中甲类197800元，乙类25%药品2000元，丙类200元，那职工医保可以报销多少呢？
三级医院住院报销：200000元（总费用）-500元（先行自付2000x25%）-200元（个人自费）-1000元（在职三级医院起付线）=198300元，198300元x86%=170538元；
职工大病保险报销：200000元（总费用）-200元（自费费用）-170538元（统筹报销）-18000元（大病保险起付线）=11262元，11262元x70%=7883.4元。
本次职工医保总报销：170538元+7883.4元=178421.4元。
图源：徐州医保（下同）
备注：
1. 实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准；
2. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。
3. 纳入家庭医生签约服务管理的务人员，一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额为1800元。
备注：异地未备案门诊两病待遇报销比例降低20%。
李某，城乡居民参保人员
李某同时患有高血压和糖尿病，已按规定申请“两病”待遇，2025年在一级医院发生门诊费用共3000元，其中甲类2700元，丙类100元，乙类10%药品200元（符合规定的降血压、降血糖药品用药范围），那今年门诊统筹共报销多少元？
3000元（总费用）-20元（先行自付200x10%）-100元（丙类个人自费）=2880元；2880>2400（已超出年度上限），本次居民医保报销：2400元x50%=1200元。
备注：
1. 多次住院起付线依次递减 100元，设置下限（三级1100元、二级300元、一级100元）；
2. 异地未备案门特待遇报销比例降低20%且不享受大病保险待遇；
3. 低保、特困、重残起付线降低50%。
王某，城乡居民参保人员
居民医保王某，2025年3月在二级医院第一次住院共8天，花费30000元，其中甲类28700元，乙类10%药品1000元，丙类300元。那居民医保可以报销多少呢？
30000元（总费用）-100元（先行自付）-300元（个人自费）-700元（居民二级医院起付线）＝28900*80%＝23120元
本次居民医保报销：23120元。
备注：低保、特困、重残起付线降低50%。
备注：
1. 异地未备案住院不享受大病保险待遇；
2. 低保、特困、重残起付线降低50%。
赵某，城乡居民参保人员
赵某，已办理转诊转院备案，2025年2月在备案地三级医院第一次住院共20天，花费250000元，其中甲类费用235000，乙类10%诊疗10000元，丙类5000元，那居民医保可以报销多少钱？
转诊转院三级医院报销：250000元（总费用）-1000元（先行自付10000x10%）-5000元（丙类个人自费）-1800元（起付线）=242200元，242200元x60%=145320元；
大病保险报销：250000元（总费用）-5000元（丙类个人自费）-145320元（统筹报销）-18000元（居民大病保险起付线）=81680元，81680元x60%=49008元。
本次居民医保总报销：145320元+49008元=194328元。
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发表于 2025-5-19 08:38
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