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今年4月是第五个“全国医保基金监管集中宣传月”，为加强医疗保障基金监管，切实维护好参保群众利益，进一步贯彻落实我县“医保基金监管集中宣传月 ”活动，丰县医疗保障局组织开展以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题的打击欺诈骗保专题培训会，活动邀请到徐州市医疗保险基金管理中心相关职能负责同志进行授课培训。 培训会上，授课讲师围绕“医疗保险三个目录库基础知识及相关管理政策”“DRG付费政策内容”“DRG监管做法及成效”为主题作出了深入浅出的讲解 ，为我县医保监管工作提供了规范性的指导意见，进一步提高了我县医疗工作者对最新医保政策动态、医保程序规定的熟悉度，为丰县医疗保障事业高质量发展提供了良好的指导作用和借鉴意义，与会人员纷纷表示，将认真学习领悟授课内容，聚焦各自工作所需所用，为广大参保人群提供更优质的医疗保障服务。 授课结束后，丰县医保局相关负责人表示，在下一步的工作中，将提高站位，理清思路，增强规范使用医保基金的责任感与紧迫感，切实增强使用医保基金“底线”思维和“红线”意识；认清形势，规范经营，在法律框架下行医用药、在协议规范内经营服务，齐心协力维护好医保基金安全；强化培训，加强内部管理，全面构造“事前、事中、事后”的监督约束机制和投诉举报渠道，确保医保基金规范使用。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我们要以零容忍的态度，严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。哪些行为涉及欺诈骗保呢？您知道吗？
例：某患者因泌尿系感染，2020年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院，4月8日因相同诊断入住同一科室，4月22日出院，这是典型的分解住院行为。根据相关规定，院方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，否则将视为分解住院拒付二次住院费用。 例：在医保飞行检查某院过程中，发现适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的沉渣定量检查，但该院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，存在过度检查行为。 例：将一个医疗服务项目内涵已明确包括的操作项目再次单独收费的行为，例如：“血液灌流”（包含血液透析）同时收取“血液透析”，属重复收费。 超标准收费是指违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。例如：医嘱中开具“中药封包（小）”但医院收费为“中药封包（大）”，属于超标准收费。 分解项目收费是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费行为。例如：医嘱或麻醉（手术）记录描述为“麻醉中监测”，但不对应收取“麻醉中监测”费用，而是收取“心电监测”“血氧饱和度”“无创血压监测”等费用，属于分解项目收费。 常见的就是检测试剂，医疗机构购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，从而造成医保基金不必要的损失。 例：某民营医疗机构，为了套取医保基金，以现金补贴“拉人头”的方式，虚构病情、伪造病历，为参保人办理入院治疗，将没有开展的医疗项目上传到医保信息平台进行结算，实际上只开展普通体检项目或一般检查项目，从而造成医保基金损失。 例：参保人张某，由于没有参加当地医疗保险，便持其胞弟张某乙的医保卡到医院进行就医，医生李某在接诊过程中发现人卡不符的情况并将张某甲以张某乙的名义收治入院和出院结算，结果造成医保基金损失。参保人张某甲及医生李某的行为均属于骗取医保基金行为。
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发表于 2023-4-28 14:51
