欺诈骗保行为有哪些？如何举报？

A阿正

问

1.李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保，想了解哪些行为是欺诈骗保?

答：

这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为:

定点医疗机构欺诈骗保行为

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金;

（2）为参保人员提供虚假发票;

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

（4）为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

（6）挂名住院;

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

定点药店欺诈骗保行为

（1）盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出;

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……

参保人员欺诈骗保行为

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医保基金;

（2）将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医;

（3）非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等……

医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续;

（2）违反规定支付医疗保障费用;

（3）经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

问

2.小王把自己的社保卡借给了自己的父亲用，父亲拿小王的社保卡去医院看病，这样可以吗?

答

不可以。社保卡只能本人就医使用。拿他人的社保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

问

3.广大参保人员如发现骗保行为，具体举报方式有哪些呢？

答

（1）微信举报

扫码关注“徐州医疗保险”微信公众号，选择“医保互动”栏目下的“打击骗保”；

徐州医疗保险

（2）电话举报

市 区：85805839

贾汪区：69890700

铜山区：83406655，68979110

新沂市：88986002

邳州市：86118990

丰 县：89224991

沛 县：89670560

睢宁县：68068638，69790682

接听电话为工作日内工作时段。

（3）写信举报

将举报信及相关书面材料邮寄到徐州市医疗保障局或徐州市医疗保障基金监督检查所（徐州市泉山区王陵路72号）。

问

4.举报奖励资金有多少呢?

答

举报奖励金额根据举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额按一定比例计算，奖励额度最高为10万元。具体奖励标准如下：

（1）对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

（2）对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

（3）对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

（4）举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。

（5）举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

新的一年，医疗保障部门态度与行动明明白白：打击欺诈骗保，形成高压态势，维护基金安全，守护大家的救命钱。也希望全社会都行动起来，共同维护我们的自身利益，让欺诈骗保行为无处生存！

转载声明：本文转自「徐州医保」