为切实保障广大癌症患者的用药需求，徐州市医疗保障局出台《关于将阿扎胞苷等16种抗癌药参照基本医疗保险特药进行管理的通知》徐医保待〔2019〕18号，将阿扎胞苷等16种抗癌药参照特药进行管理。5月10日起开放患者申请！
持特药医师签署审核意见和特药责任医院盖章的《江苏省医疗保险特药使用申请表》、身份证原件及复印件、提交特药医师审核的医疗文书和一张1寸彩色照片等到参保地医保中心办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。
药品商品名 | | | | |
| | | 经病理学或细胞学证实的胃肠胰内分泌肿瘤包括伴有类癌综合征特征的类癌、血管活性肠肽瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤/卓-艾综合征、胰岛素瘤、生长激素释放因子腺瘤等 | 胃肠胰内分泌肿瘤：
1、出院记录
2、病理学或细胞学报告
3、影像学诊断报告 |
| | | 不适合外科手术、放疗或治疗无效的患者，或在充分发挥疗效前，处在潜在反应阶段的患者 | 肢端肥大症：
1、出院记录
2、血清生长激素（GH）和胰岛素生长因子-1/促生长因子C（IGF-1）报告
3、无法手术或手术后复发，放疗或治疗无效的诊疗记录 |
| | | 成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 | 骨髓增生异常综合征：
1、出院记录
2、病理报告（骨髓细胞学检查）：确诊MDS
3、流式细胞检测或基因检测（必要时）
4、染色体检查（必要时） |
| | | 成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-31%伴多系发育异常的治疗。 | 慢性粒-单核细胞白血病：
1、出院记录
2、病理报告：外周血或骨髓中原始细胞（包括原始粒细胞和原幼单核细胞）<20％；
3、血常规持续性单核细胞增多≥1×109/L，伴单核细胞在白细胞分类中的比例≥10%；
4、基因检测（必要时） |
| | | 成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-32%伴多系发育异常的治疗。 | 急性髓系白血病：
1、出院记录
2、病理报告：外周血/骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%
3、免疫组化：2个髓系免疫表型阳性且淋系标记<2个，或髓过氧化物酶（MPO, +）或非特异性酯酶（+）或丁酸盐（+） |
| | | | 1、出院记录
2、病理报告
3、基因检测报告
4、影像学报告 |
| | | 既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者 | 1、出院记录
2、病理报告 3、既往接受过细胞因子或酪氨酸激酶抑制剂治疗无效的诊治记录
4、影像学报告。 |
| | | 具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗 | 1、出院记录
2、病理报告
3、既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的诊疗4、影像学报告
5、基因检测报告 |
| | | 含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌 | 1、出院记录
2、病理报告
3、化疗记录
4、含铂化疗后病情进展的相关材料 |
| | | 既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 | 1、出院记录
2、病理报告
3、既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的诊疗记录 4、影像学报告
5、基因检测报告EGFR T790M突变阳性 |
| | | 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 1、出院记录
2、病理报告
3、既往接受过2种系统化疗后出现病情进展的材料
4、影像学报告 |
| | | 间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 | 1、出院记录
2、病理报告
3、基因检测报告间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性或ROS1阳性
4、影像学报告 |
| | | 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 | 1、出院记录
2、病理报告
3、基因检测报告间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性
4、影像学报告
5、接受过克唑替尼的诊疗记录 |
| | | 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 | 1、出院记录
2、病理报告
3、影像学报告
4、既往未行过系统抗肿瘤治疗或仅接受过细胞因子治疗的诊疗记录 |
| | | | 1、病理报告证实肝细胞癌或有肝病病史、有一项以上影像学检查诊断为肝细胞癌
2、既往接受过一线治疗的诊疗记录 |
| | | | 1、出院记录
2、病理报告
3、影像学报告
4、既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗记录
5、既往接受过或不适合接受抗VEGF治疗,抗EGFR治疗的诊疗记录 |
| | | | 1、出院记录
2、病理报告
3、既往接受过甲磺酸伊马替尼及苹果酸舒尼替尼治疗的诊疗记录
4、无法手术切除的记录或证明其转移的影像学报告。 |
| | | | 1、出院记录
2、病理报告
3、影像学报告 4、不能手术、术后复发或转移的、肾癌减瘤手术有残留的相关诊疗记录 |
| | | 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST） | 1、出院记录
2、病理报告
3、影像学报告
4、甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受相关诊疗记录 |
| | | 不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者 | 1、出院记录（进展期）
2、病理报告（高分化）
3、影像学报告（转移性） |
| | | 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 | |
| | | 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。 | 1、出院记录
2、病理报告（外周血涂片或骨髓涂片）
3、免疫组化报告
4、基因检测报告 |
| | | 既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗 | 1、出院记录
2、病理报告（免疫组化报告）
3、既往接受过至少一种治疗的诊疗记录 |
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| | | 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 | 多发性骨髓瘤材料：1、出院记录
2、病理报告（骨髓克隆性浆细胞＞10%或活检证实骨性或髓外浆细胞瘤）
3、≥1项骨髓瘤定义事件（MDE） |
发表于 2019-5-24 16:52
